Izin Praktek dan Kerja Bidan

( Lama Proses : 3 Hari, Biaya : 0 Rupiah )
PERSYARATAN :

1. Surat Permohonan Izin Klinik
2. Fhoto Copy Pendirian badan Usaha bagi Klinik Utama dan Klinik Pratama
3. Identitas Lengkap Pemohon
4. Izin Lokasi, Persyaratan bangunan dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenaga kerja
5. Bukti hak kepemilikan atau izin penggunaan bangunan untuk menyelenggarakan izin klinik, atau surat kontrak minimal 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan
6. Profil Klinik yang akan didirikan (Struktur Organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan)
7. Peta Lokasi dan Dena Ruangan
8. Surat Pernyataan Pengelohan Limbah (SPPL) bermatrei untuk Klinik Pratama
9. Izin Lingkungan bagi yang wajib AMDAL/UKL-UPL
10. Foto copy IMB
11. Surat Perjanjian Kerjasama dengan Pihak Ketiga Untuk Melakukan Pengolahan Lingkungan
12. Surat Pernyataan Sebagai pemilik/ Penyelenggara (Bermatrei)
13. Surat Pernyataan akan Mematuhi peraturan yang berlaku sesuai dengan peraturandan peraturan lainnya didalam menyelenggarakan klinik
14. Surat Pernyataan sebagai Penanggung Jawab (Bermatrei)
15. Surat izin atasan langsung (bagi tenaga berstatus PNS)
16. Fhoto Copy Surat izin Pratek (SIP) Dokter pada Sarana yang diusulkan
17. Fhoto Copy Ijazah Perawat dan tenaga Kesehatan lain, SIP (Surat Izin Perawat), SIB, Asisten Apoteker dan SIK (Surat Izin Kerja)
18. Tarif Pelayanan di Klinik
19. Peraturan Internal dan Standar Prosedur Oprasional Pelayanan
20. Surat pernyataan bersedia melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan
21. Fhoto Copy NPWP PSA
22. Fhoto Copy KTP PSA
23. Pas Fhoto PSA Ukuran 4x6
24. Map kertas 2 (dua) buah

 

DASAR HUKUM :

1. Undang-undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
2. Permenkes No.028 Tahun 2011 Tentang Klinik
3. Peraturan Daerah Kabupaten Dompu Nomor 7 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah.
4. Peraturan Bupati Dompu Nomor 13 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Wewenang di Bidang Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Dompu